Le traitement de l’apnée obstructive du sommeil (SAOS) repose d’abord sur des approches non chirurgicales comme la pression positive continue (PPC) ou l’orthèse d’avancée mandibulaire. Toutefois, la chirurgie garde une place importante, que ce soit chez l’enfant, chez l’adulte présentant des anomalies anatomiques, ou dans le cadre de l’obésité sévère.
Les débuts : la chirurgie pharyngée (UPPP)
Historiquement, la première approche chirurgicale largement utilisée fut l’uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP). Cette technique consiste à retirer une partie du voile du palais, de la luette et parfois des amygdales, afin d’élargir le carrefour pharyngé. L’UPPP a montré une efficacité initiale sur le ronflement, mais ses résultats à long terme sur le SAOS se sont révélés limités : la récidive des apnées est fréquente, et les effets secondaires (troubles de la déglutition, reflux nasopharyngé) en réduisent l’indication. Aujourd’hui, elle est réservée à des cas très sélectionnés, souvent dans le cadre d’une chirurgie combinée.
L’amygdalectomie chez l’enfant : le traitement de référence
Chez l’enfant, la situation est différente. Le SAOS est le plus souvent lié à une hypertrophie des amygdales et/ou des végétations adénoïdes. L’amygdalectomie (souvent associée à l’adénoïdectomie) constitue alors le traitement de première intention. Dans la majorité des cas, cette intervention permet une disparition complète des apnées et une amélioration nette de la qualité du sommeil, de la croissance et de l’attention diurne.
La chirurgie maxillo-faciale : l’avancée mandibulaire
Chez certains adultes, la cause principale du SAOS est liée à une mâchoire inférieure trop reculée (rétrognathie), entraînant un rétrécissement des voies respiratoires. Dans ces cas, la chirurgie d’avancée mandibulaire (souvent associée à une avancée du maxillaire supérieur : ostéotomie bi-maxillaire) vise à déplacer en avant les structures osseuses, et donc les tissus mous et la langue. Cette intervention élargit de façon durable le pharynx et constitue l’une des techniques les plus efficaces, avec des taux de succès supérieurs à 80 % dans les indications bien choisies. Elle est cependant lourde, nécessitant une préparation orthodontique et un suivi chirurgical spécialisé.
Les chirurgies de l’obésité : un traitement indirect mais puissant
Enfin, la chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie, bypass gastrique, etc.) occupe une place croissante. Elle ne vise pas directement les voies respiratoires, mais la réduction massive et durable du poids qu’elle permet entraîne une amélioration significative, parfois une rémission, du SAOS. Néanmoins, de nombreuses études montrent que des apnées résiduelles persistent chez une proportion importante de patients, ce qui justifie un suivi post-opératoire par enregistrement du sommeil.
En résumé
La chirurgie a longtemps été la première option proposée dans le SAOS, mais son rôle a évolué. Aujourd’hui :
- Chez l’enfant, l’amygdalectomie reste le traitement de choix.
- Chez l’adulte, l’UPPP a été largement supplantée par la PPC et les orthèses, mais l’avancée maxillo-mandibulaire conserve une place centrale dans certains cas anatomiques.
- Dans l’obésité sévère, la chirurgie bariatrique constitue une stratégie efficace pour diminuer la sévérité des apnées, en complément des autres traitements.
La chirurgie n’est donc plus le traitement universel du SAOS, mais elle reste indispensable dans des situations précises, intégrée dans une approche personnalisée.
