Un consensus d’experts s’est intéressé au rôle du nez dans les apnées du sommeil.
Alors que le syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) toucherait jusqu’à 1 milliard de personnes dans le monde, la majorité resterait non diagnostiquée ou mal traitée. Le traitement de référence non chirurgical, la pression positive continue (PPC ), est très efficace… à condition d’être réellement utilisée plusieurs heures par nuit, ce qui n’est le cas que pour environ la moitié des patients.
L’objectif de ce consensus est double :
- expliquer, sur le plan physiologique, pourquoi un nez qui laisse mal passer l’air compromet le sommeil et la tolérance de la PPC ;
- proposer des recommandations pratiques sur la place de l’examen nasal, des traitements médicaux et des interventions (chirurgicales ou mini‑invasives) pour améliorer l’adhésion à la PPC et la qualité de vie.
Les auteurs insistent d’emblée sur l’optimisation de la perméabilité nasale qui ne doit plus être considérée comme un simple « confort » mais comme une composante à part entière de la prise en charge du SAHOS.
Méthode : un consensus multidisciplinaire
Il ne s’agit pas d’un essai clinique classique, mais d’un article de type « perspective » fondé sur un consensus d’experts.
- Un panel d’oto‑rhino‑laryngologistes (ORL), de spécialistes du sommeil et de pneumologues a été constitué sur invitation, en fonction de leur expérience clinique et de leurs travaux de recherche dans le domaine du sommeil et de la respiration.
- Avant les réunions, tous ont reçu des synthèses d’articles (physiologie, essais cliniques, études observationnelles) sur les liens entre obstruction nasale, architecture du sommeil, apnées et tolérance de la PPC.
- Des réunions en ligne, structurées, ont permis de discuter point par point : mécanismes physiologiques, symptômes, traitements médicaux locaux, chirurgie conventionnelle, techniques mini‑invasives comme la radiofréquence contrôlée en température (TCRF), impact sur la PPC et les autres traitements comme la stimulation du nerf hypoglosse.
À partir de ces échanges, une première ébauche de consensus a été rédigé, modifié puis approuvées à l’unanimité, avec in fine des recommandations pratiques à destination des cliniciens.
Ce que fait le nez pendant le sommeil
Le « goulot d’étranglement » nasal
Le nez n’est pas un simple tube : à l’intérieur, la zone la plus étroite s’appelle la valve nasale, formée par la jonction entre le cartilage, la cloison et les cornets. Cette valve représente à elle seule environ 50 à 60 % de la résistance de l’ensemble des voies aériennes supérieures.
Selon les lois de la physique des fluides, une petite réduction du diamètre de ce passage entraîne une augmentation très importante de la résistance : une diminution de 15 à 20 % du rayon peut suffire à rendre l’inspiration nettement plus difficile. Ce surcroît de résistance se répercute vers l’arrière, au niveau du pharynx, qui a alors davantage tendance à s’effondrer pendant le sommeil, favorisant les apnées.
Capteurs, réflexes et micro‑réveils
L’air qui passe par le nez stimule des récepteurs sensoriels qui contribuent à maintenir le tonus des muscles dilatateurs du pharynx. Quand le passage est bloqué ou réduit (déviation de cloison, inflammation, polypes…), cette stimulation diminue, et l’arrière‑gorge devient plus « flasque » pendant le sommeil, ce qui augmente encore le risque de collapsus.
Les données cliniques sont en rapport avec cette physiologie:
- des personnes souffrant de rhinite allergique présentent jusqu’à dix fois plus de micro‑éveils nocturnes que des témoins sans obstruction nasale ;
- le simple fait de décongestionner le nez peut améliorer l’efficacité du sommeil (moins de temps passé éveillé pendant la nuit) et augmenter les durées de sommeil profond et de sommeil paradoxal.
À l’inverse, la respiration buccale chronique, conséquence fréquente d’une obstruction nasale, augmente l’espace « mort » du système respiratoire, favorise l’hypercapnie nocturne et entretient une activation excessive du système nerveux sympathique, défavorable au sommeil.
Symptômes nasaux et échec de la PPC
Une des principales causes d’abandon
Malgré les progrès des appareils, l’adhésion globale à la PPC stagne autour de 50 % : seule une moitié environ des patients l’utilise plus de 4 heures par nuit au moins 70 % des nuits. Parmi les causes de mauvaise tolérance, les symptômes nasaux arrivent en tête : sécheresse, congestion, écoulements.
Les auteurs rappellent qu’environ 30 à 50 % des nouveaux utilisateurs de PPC se plaignent de symptômes nasaux dans les premières semaines. Les études montrent que plus la résistance nasale est élevée, moins les patients supportent la pression, plus ils ont besoin de pressions thérapeutiques fortes, et plus ils risquent soit de changer vers un masque oro-nasal (souvent moins confortable), soit d’abandonner tout traitement.
Quand la PPC aggrave… ou améliore le nez
Le tableau est toutefois nuancé :
- chez certains patients, la pression continue et l’air sec aggravent la sécheresse et l’inconfort, surtout si l’humidification est mal réglée ou absente ;
- chez d’autres, une PPC bien réglée avec un humidificateur chauffant réduit paradoxalement la congestion en améliorant la circulation locale et en diminuant l’œdème de la muqueuse.
Les cliniciens décrivent un phénomène fréquent de « pression intolérable » : le patient ressent une résistance nasale énorme, alors que les réglages sont techniquement corrects. Cette perception est liée à la combinaison d’une vraie obstruction anatomique ou inflammatoire et de sensations amplifiées par la pression. D’où l’importance d’examiner le nez avant d’incriminer la machine.
Traitements médicaux locaux : utiles, mais pas magiques
Les corticoïdes nasaux sont largement prescrits, mais les données rappelées par les auteurs montrent que seule une minorité de patients obtient un soulagement durable, notamment avec des sprays comme la fluticasone. L’efficacité dépend du type de rhinite (allergique vs vasomotrice), de la technique d’administration (angle du spray, régularité) et de l’association ou non à une humidification adéquate.
Pour les rhinites vasomotrices, des sprays anticholinergiques comme l’ipratropium peuvent être plus appropriés, en particulier sur les écoulements. Mais dans les obstructions d’origine essentiellement anatomique (cloison très déviée, cornet hypertrophié, valve effondrée), le traitement médicamenteux atteint vite ses limites et ne permet pas de restaurer un flux normal.
Le consensus des spécialistes est clair : les sprays et l’humidification bien utilisés sont indispensables pour limiter l’inconfort nasal sous PPC, mais ils ne suffisent pas à eux seuls lorsque la résistance tient à une véritable anomalie structurelle.
Chirurgie nasale : un levier pour bien supporter la PPC ?
Que montrent les études ?
Plusieurs revues systématiques et études prospectives ont examiné l’impact de la chirurgie nasale (septoplastie, réduction des cornets, polypectomie…) chez des patients apnéiques, en particulier ceux qui ne tolèrent pas la PPC. Les résultats convergent sur plusieurs points :
- La chirurgie réduit les pressions nécessaires de PPC en moyenne d’environ 2 à 3 cmH₂O.
- Elle augmente fortement l’acceptation de la PPC : dans certaines séries, le taux de patients acceptant d’utiliser la machine passe de 42 % à 93 % après correction de l’obstruction nasale.
- Le temps moyen d’utilisation par nuit grimpe de moins d’une heure à environ 5 heures chez des patients auparavant intolérants.
En revanche, la chirurgie nasale seule ne diminue pas de façon constante l’indice d’apnées‑hypopnées (IAH) : elle ne « guérit » pas l’apnée à elle seule, mais rend beaucoup plus praticable un traitement par PPC qui, lui, corrige directement les événements respiratoires.
Pour quels profils de patients ?
Le panel souligne plusieurs situations où la chirurgie doit être sérieusement envisagée :
- un patient avec SAHOS documenté, une obstruction nasale évidente (cliniquement ou à l’examen ORL) et une intolérance persistante à la PPC malgré un essai bien conduit ;
- un patient très symptomatique en journée (nez bouché, fatigue, limitation de l’activité physique) malgré un traitement médical local bien utilisé.
Les auteurs rappellent que la chirurgie nasale a aussi un impact sur d’autres thérapies comme la stimulation du nerf hypoglosse, même si les essais randomisés n’ont pas clairement démontré un bénéfice systématique sur ce point.
Radiofréquence contrôlée (TCRF) : l’option mini‑invasive
Un des points marquants de l’article est la place accordée aux techniques mini‑invasives, en particulier la radiofréquence contrôlée en température (TCRF, dispositif VivAer®).
Comment ça marche ?
Sous anesthésie locale, une sonde délivre une énergie thermique contrôlée dans les structures nasales ciblées. Cette énergie entraîne une dénaturation du collagène puis une re‑synthèse et une rétraction, ce qui rigidifie et ouvre la zone traitée.
Les essais présentés montrent :
- une amélioration moyenne de 45 points du score NOSE (échelle de sévérité des symptômes nasaux), maintenue sur 1 puis 3 ans ;
- une diminution d’environ 9 points de la somnolence diurne à 12 mois ;
- des améliorations durables des symptômes de ronflement et de sommeil perçu, avec peu d’effets indésirables graves.
Les effets secondaires les plus fréquents sont une congestion très marquée pendant une semaine, puis des croûtes nasales durant plusieurs semaines, généralement transitoires.
Place en pratique
La TCRF est présentée comme :
- une alternative intéressante à la chirurgie pour les patients réticents à une intervention plus lourde ;
- un complément à une chirurgie limitée (par exemple, turbinoplastie) lorsque la valve nasale est également en cause.
Les auteurs soulignent toutefois l’absence de comparaisons directes entre TCRF et d’autres techniques de réduction des cornets ou de correction de la valve, ce qui limite pour l’instant la hiérarchisation des options.
Bouche ouverte, bouche fermée : l’impact sur la physiologie du sommeil
Un point très concret abordé par le panel concerne la respiration buccale pendant le sommeil. Quand le nez est bouché, beaucoup de patients dorment la bouche ouverte, ce qui :
- augmente le travail respiratoire d’environ 2,5 fois et diminue la ventilation effective ;
- s’accompagne, dans les études expérimentales, d’une plus grande collapsibilité pharyngée, ce qui favorise les épisodes d’obstruction des voies aériennes supérieures.
Les études citées montrent que restaurer une bonne perméabilité nasale réduit le flux d’air buccal, raccourcit la durée des désaturations en oxygène et améliore la structure du sommeil. Après chirurgie nasale, la plupart des patients montrent une meilleure oxygénation nocturne et une meilleure tolérance de la PPC, même si certains « grands respirateurs buccaux » n’abandonnent pas spontanément cette habitude et nécessitent parfois une rééducation comportementale.
Avec un constat pour les cliniciens : chez un patient apnéique qui dort bouche ouverte, il faut systématiquement se poser la question d’une obstruction nasale sous‑jacente.
Primordial : intégrer le nez dans la prise en charge du SAHOS
Dans la pratique quotidienne, les auteurs préconisent que chaque bilan d’apnée du sommeil comprenne :
- une évaluation structurée des symptômes nasaux (par exemple, via l’échelle NOSE) ;
- un examen clinique détaillé, en s’aidant de manœuvres simples comme celle de Cottle (tester manuellement l’ouverture de la valve) ;
- une collaboration étroite entre spécialiste du sommeil et ORL, notamment avant de conclure trop vite à un « échec » de la PPC.
Les données compilées montrent qu’une fois l’obstruction corrigée, la durée d’utilisation de la PPC augmente en moyenne d’environ 1,5 heure par nuit, et que les taux d’adhésion globale progressent d’environ 17 %. Or, des études indépendantes sur la PPC ont déjà montré que des gains modestes de ce type peuvent se traduire par des bénéfices mesurables sur la tension artérielle et le risque cardiovasculaire.
Il reste toutefois à démontrer de façon formelle que les améliorations d’adhésion liées à la chirurgie nasale ou à la TCRF se traduisent elles aussi par des bénéfices cardiovasculaires à long terme.
Ce que cela change pour les patients et les soignants
Ce travail de consensus attire l’attention des cliniciens sur le nez : au lieu de considérer le nez comme secondaire dans l’apnée du sommeil, il faut le voir comme une porte d’entrée majeure de la prise en charge.
Pour les patients, cela signifie :
- ne pas banaliser un nez bouché sous PPC : en parler tôt à son médecin, demander un examen ORL si les symptômes persistent ;
- comprendre qu’une petite intervention nasale peut parfois faire toute la différence entre une PPC « insupportable » et une PPC supportable et efficace.
Pour les soignants, cela implique :
- intégrer systématiquement l’évaluation nasale dans le parcours du SAHOS, du dépistage au suivi à long terme ;
- développer des réseaux de coopération entre centres du sommeil, ORL, pneumologues et, le cas échéant, chirurgiens maxillo‑faciaux.
En conclusion, ce consensus plaide pour que la question « Est‑ce que votre nez est bien perméable ? » devienne un réflexe chez tout patient apnéique, surtout en cas de difficultés avec la PPC. En s’attaquant sérieusement à l’obstruction nasale, par l’éducation, les traitements locaux, la chirurgie ciblée ou des techniques mini‑invasives, on dispose d’un levier concret pour augmenter l’adhésion à la PPC, améliorer le sommeil et, potentiellement, réduire les complications cardiovasculaires de l’apnée obstructive du sommeil.
