Ce que dit le nouveau rapport de l’American Thoracic Society
Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAHOS) est devenu l’un des troubles du sommeil les plus fréquents, portée par l’augmentation de l’obésité, le vieillissement de la population et le développement des tests à domicile. Au‑delà des symptômes bien connus (ronflements, pauses respiratoires, somnolence), le SAHOS a rapidement été suspectée d’augmenter le risque d’hypertension, d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral (AVC). Pourtant, les grands essais randomisés n’ont pas confirmé qu’un traitement par pression positive (PPC) réduisait de façon nette ces événements cardiovasculaires chez des patients peu symptomatiques.
Ce paradoxe a conduit l’American Thoracic Society (ATS) à organiser un atelier d’experts, dont le rapport officiel, « The Great Controversy of Obstructive Sleep Apnea Treatment for Cardiovascular Risk Benefit », propose une mise au point et une feuille de route pour la recherche.
Que nous apprennent vraiment les grands essais de PPC ?
Les grands essais (SAVE, RICCADSA, ISAACC, etc.) ont inclus des adultes avec un SAHOS modéré à sévère, majoritairement coronariens, peu ou pas somnolents, déjà très traités pour leurs facteurs de risque (statines, antiagrégants, bêtabloquants…). Dans ces conditions, la PPC n’a pas réduit de façon significative les événements cardiovasculaires (infarctus, AVC, décès cardiovasculaires).
Pour les experts de l’ATS, ces résultats ne suffisent pas à conclure que traiter le SAHOS ne sert à rien pour le cœur. Plusieurs limites récurrentes sont mises en avant dans les études qui ont été prises en compte :
- une observance moyenne à la PPC de seulement 3 à 5 h/nuit ;
- des patients déjà « optimisés » sur le plan cardiologique, laissant peu de marge à un bénéfice supplémentaire ;
- l’exclusion des patients très somnolents, souvent les plus sévères sur le plan physiologique ;
- la sous‑représentation des femmes et des minorités ethniques.
Des analyses post hoc suggèrent d’ailleurs un bénéfice possible chez les patients réellement observants (≥ 4 h/nuit) ou présentant certains profils physiologiques, mais ces données restent exploratoires.
Pour un traitement sur mesure des apnées du sommeil
Le rapport insiste sur un point central : l’indice d’apnées‑hypopnées (IAH) ne suffit plus pour évaluer le risque cardiovasculaire d’un patient apnéïque. Deux personnes avec le même IAH peuvent avoir des profils très différents.
Plusieurs marqueurs sont mis en avant :
- la charge hypoxique (hypoxic burden), qui mesure la « dose » totale de désaturation nocturne et semble mieux prédire les événements cardiovasculaires que l’index d’apnées-hypopnées seul ;
- la charge ventilatoire, qui reflète la réduction globale du flux respiratoire durant la nuit ;
- la réponse de la variation de fréquence cardiaque (ΔHR) à chaque événement, témoin de la réactivité sympathique ;
- la durée des apnées/hypopnées, des événements courts et répétés étant associés à une mortalité plus élevée ;
- une prédominance d’évènements respiratoires en sommeil paradoxal (REM), particulièrement lié à l’hypertension et aux complications cardiovasculaires chez les coronariens.
À ces marqueurs physiologiques s’ajoutent des caractéristiques cliniques : patients très somnolents, SAHOS associée à une insomnie ou à un sommeil court, obésité, femmes avec tableaux atypiques, populations exposées à des déterminants sociaux défavorables.
En pratique, le SAHOS apparaît comme un syndrome hétérogène, dont certains sous‑types sont probablement plus dangereux pour le cœur, et plus répondeurs au traitement, que d’autres.
Des effets potentiellement neutres… ou parfois délétères ?
Le rapport aborde aussi une idée dérangeante : chez certains patients coronariens, l’hypoxie intermittente de l’apnée obstructive du sommeil pourrait jouer un rôle de « préconditionnement ischémique », en favorisant le développement de collatérales coronaires et en modulant certains facteurs angiogéniques. Dans ce cas, supprimer brutalement ces stimuli par la PPC pourrait, pour une minorité de patients, avoir des effets indésirables.
Par ailleurs, des études suggèrent que la PPC peut modifier certains biomarqueurs vasculaires, comme l’angiopoïétine‑2, de manière possiblement défavorable chez des coronariens peu symptomatiques.
Les auteurs restent très prudents : ces données sont limitées et ne justifient pas de renoncer au traitement. Mais elles rappellent que la PPC n’est pas forcément neutre lorsqu’elle ne montre pas de bénéfice clair, d’où l’importance de bien cibler les indications.
Quelles perspectives pour la recherche et la pratique ?
Les experts de l’ATS proposent une feuille de route ambitieuse.
Sur le plan de la recherche :
- concevoir des essais de PPC et d’autres traitements qui incluent des patients symptomatiques (somnolence, insomnie, fatigue) vus en cliniques du sommeil, et pas seulement des coronariens peu somnolents ;
- utiliser des marqueurs physiologiques avancés (charge hypoxique, variabilité de la fréquence cardiaque (ΔHR), événements en sommeil paradoxal, durée des apnées) pour enrichir les cohortes en profils à risque ;
- améliorer la représentation des femmes, des minorités ethniques et des populations défavorisées ;
- comparer plusieurs options thérapeutiques (PPC, orthèse, stratégie de perte de poids, nouvelles molécules anti‑obésité) dans des essais adaptatifs et pragmatiques ;
- créer un consortium international et une biobanque de données de sommeil et de biomarqueurs pour accélérer la découverte de phénotypes à risque.
Pour la clinique, plusieurs messages sont déjà applicables :
- La PPC garde toute sa place chez les patients symptomatiques (somnolence, sommeil non réparateur, comorbidités), pour la qualité de vie, la vigilance et la tension artérielle.
- Pour la prévention cardiovasculaire, traiter une apnée obstructive du sommeil peu symptomatique uniquement pour l’IAH, chez un patient déjà optimisé sur le plan cardiologique, est probablement d’un intérêt faible. Une approche au cas par cas, intégrant charge hypoxique, somnolence, comorbidités du sommeil, profil de risque et préférences du patient, est plus cohérente avec les données actuelles.
- La prise en charge du SAHOS doit s’intégrer dans une stratégie globale de réduction du risque cardiovasculaire : perte de poids, activité physique, contrôle de l’HTA et du diabète, sevrage tabagique, traitement des autres troubles du sommeil.
En conclusion
La question n’est plus « la PPC protège‑t‑elle le cœur, oui ou non ? », mais « chez quels patients, à quel moment, et dans quelle stratégie globale de soins l’apnée obstructive du sommeil doit‑elle être traitée pour améliorer la santé cardiovasculaire ? ».
Ce rapport de l’ATS ne ferme pas le débat ; il propose au contraire de changer d’échelle : passer d’une approche uniforme, centrée sur l’IAH, à une médecine du sommeil de précision, qui tienne compte de l’hétérogénéité du SAHOS, des contextes de vie et des objectifs de chaque patient.
En France, les sociétés savantes françaises sont en train de travailler sur ce sujet et construire de nouvelles recommandations qui vont dans le sens de celles de l’American Thoracic Society.
